Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Ventilaçäo com suporte pressórico e volume assegurado (VAPSV) em pacientes com DPOC agudizada em falência respiratória aguda / Volume assured pressure support ventilation (VAPSV) in COPD patients underwent acute respiratory failure

Objetivo: comparar o perfil de oxigenaçäo, macânica torácica e de mortalidade entre a ventilaçäo volumétrica com fluxo desacelerado linear (VCV-df) e da ventilaçäo com suporte pressórico com volume assegurado (VAPSV) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica durante o seu primeiro episódio de insuficiência respiratória aguda com necessidade de uso da ventilaçäo invasiva. Perfil: análise retrospectiva. Local: unidade de terapia intensiva multidisciplinar de um hospital público terciário. Pacientes: cem pacientes de ambos os sexos com episódios de agudizaçäo da DPOC com gravidade semelhante conforme o Apache II submetidos, respectivamente, à VCV-df e a VAPSV. Resultados: a VAPSV apresentou melhor perfil de oxigenaçäo, mecânica torácica, bem como de adaptaçäo e de adequaçäo de demanda dos pacientes, como demonstrado pelo seu menor tempo de permanência na prótese ventilatória e taxa de mortalidade mais baixa quando comparada à VCV-df. Conclusäo: a VAPSV pode ser cogitada como a primeira opçäo de suporte ventilatório na DPOC agudizada por insuficiência respiratória aguda.(au)

Avaliaçäo de duas estrategias ventilatorias na sindrome de angustia respiratoria aguda de evolucao severa / Evaluation of two ventilatory approaches in patients with severe acute respiratory distress syndrome

Objetivo: Comparar o perfil de oxigenação,mecânica torácica e mortalidade entre duas estratégias distintas de suporte ventilatório na SARA em pacientes com escore de lesão pulmonar > 2.5. Perfil: Análise prospectiva. Local: UTI multidisciplinar de um hospital publico terciário nao universitário. Paciente: 112 pacientes de ambos os sexos com doenças de gravidade semelhante,divididos em dois grupos,um com limitação da PIP e do VT(PIP < 40cm H2O e VT < 10ml/Kg,grupo teste)e outro,exposto a um volume corrente convencional de 10ml/Kg e sem limitação da PIP(grupo controle). Resultado: Apesar de valores muito diferentes da PIP e do Vt respectivamente para os grupos teste e controle(28.9 + - 3.64vs 42.3 + - 5.36cm H2O e 7.6 + - 0.92vs 10 + - 1.10 com p < 0.05),a taxa de mortalidade não foi estatísticamente significativa entre os dois grupos s(46.2 por cento vs 50 por cento,p=0.913). A hipercapnia permissiva foi comum em todos os pacientes do grupo de teste(PaCO2=61.4+ - 11.37 mmHg). A incidência de barotrauma foi de 22 por cento. os valores do APACHE II foram respectivamente 23 + - 5 para o grupo teste e de 24 + - 4 para o grupo controle(p = 0.254). Conclusão: A ventilação com limitação do volume corrente e da pressão inspiratória máxima não influenciou a mortalidade em pacientes com SARA e LIS > 2.5

Hipercapnia permissível: análise retrospectiva de 12 pacientes em insuficiência respiratória aguda por estado de mal asmático / Permissive hypercapnia: a retrospective analysis of 12 patients underwent acute respiratory failure due to status asthmaticus

A asma aguda é uma condiçao clínica que requer avaliaçao e tratamento adequados. Apesar disto, muitos pacientes nao apresentam resposta satisfatória à terapêutica convencional e, desenvolvem uma temida e perigosa complicaçao conhecida por estado de mal asmático, uma forma grave de insuficiência respiratória aguda que impoe problemas especiais no manuseio ventilatório destes pacientes. Na última década, foi desenvolvido um novo conceito para o tratamento ventilatório de pacientes portadores de grave obstruçao ao fluxo aéreo denominado hipercapnia permissível. Evidências crescentes advindas de alguns ensaios clínicos mostram que a hipercapnia permissível pode melhorar significativamente o curso e o prognóstico do estado de mal asmático. Neste artigo, avaliamos a potencial eficácia da ventilaçao com limitaçao de pressao e hipercapnia permissível em 12 pacientes com estado de mal asmático internados no CTI-Hospital Municipal Salgado Filho, SMS-SUS, Rio de Janeiro, RJ, período de maio de 1995 a abril de 1997. A idade e o tempo de internaçao em média foram respectivamente de 29,5 + 9,98 anos e 7 + 1,36 dias. Diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) no índice PaO2/FiO2 (54,0 + I4,15 pré-HP e 345 + 88,25 durante HP), PIP (57,0 + 11,66 cmH2O pré HP e 38,0 + 3,86 cm H2O durante HP), Pplat (38,5 + 2,36 cmH2O pré HP e 28,0 + 3,39 cm H2O durante HP) e V(E) (7,0 + 1,15 L pré HP e 6,0 + 0,75 durante HP) sugerem que a hipercapnia permissível é uma estratégia ventilatória segura e eficaz para a conduçao de pacientes em insuficiência respiratória aguda por estado de mal asmático.

Estudo comparativo e retrospectivo: ventilaçäo ciclada a volume com fluxo desacelerado, ventilaçäo por controle de pressäo e ventilaçäo com pressäo de suporte e volume assegurado aplicadas de maneira seqüencial em pacientes com lesäo pulmonar aguda de intensidade moderada a grave / Comparative and retrospective study: lung mechanics and gas exchange during sequential application of volume control ventilation with decelerating inspiratory flow, pressure control ventilation and volume assured pressure support ventilation in patients with acute lung injury

Objetivo: Comparar o perfil de oxigenaçao, mecânica pulmonar e interferência hemodinâmica de três modalidades ventilatórias em pacientes com lesoes pulmonar aguda de intensidade moderada à grave. Perfil: Análise restrospectiva. Local: Centro de Terapia Intensiva Multidisciplinar de um Hospital Público Terciário. Pacientes: Vinte e um (21) pacientes com lesao pulmonar aguda de intensidade moderada à grave conforme escore de lesao pulmonar (LIS>2). Resultados: VCV-df (PIP:41,1 + 5,2 cmH2O; Pplat: 37,1 + 4,5 cmH2O; Paw: 24,2 + 2,9 cmH2O; PaO2/FiO2: 20,0 + 6,72; Qs/Qt: 28 + 3,41 por cento; MAP: 60 + 14,30 mmHg); VAPSV (PIP: 26,9 + 3,8 cmH2O; Pplat: 24,6 + 3,5 cmH2O; Paw: 12,3 + 1,1 cmH2O; PaO2/FiO2; 27,8 + 7,88; Qs/Qt: 26 + 2,98 por cento; MAP: 73 + 22,59 mmHg); PCV (PIP: 26,9 + 3,8 cmH2O; Pplat: 26,3 + 3,6 cmH2O; Paw: 18,6 + 2,0 cm H2O; PaO2/FiO2: 24,8 + 7,56; Qs/Qt: 27 + 3,19 por cento; MAP: 70,2 + 22,37 mmHg). Conclusao VAPSV apresentou leve superioridade em termos de oxigenaçao e estabilidade mecânica do tórax que a PCV que, por sua vez, produziu um padrao de maior constância do volume corrente em relaçao a VAPSV (@ 10 por cento de variaçao do Vt programado). A VCV-df demonstrou um padrao inferior de oxigenaçao mecânica torácica e muita interferência hemodinâmica devido à manutençao de níveis constantes e elevados da Paw com maior susceptibilidade ao volutrauma e suas demais conseqüências.

Estudo comparativo entre três modalidades de desmame do suporte ventilatório: tradicional (tubo em "T") versus S-IML versus PSV / A comparison among three methods of weaning ventilatory support: T-piece versus S-IMV versus PSV

Objetivo: Comparar a eficácia de três métodos de suporte ventilatório parcial (Tubo em T, S-IMV e PSV) empregados no desmame de pacientes submetidos à ventilaçäo mecânica de longa duraçäo. Desing: Análise retrospectiva. Local: Unidade de Terapia Intensiva multidisciplinar de um grande hospital público. Pacientes: Cento e vinte pacientes com insuficiência respiratória aguda de várias causas submetidos a três modalidades diferentes de suporte ventilatório parcial durante o período de desmame de ventilaçäo mecânica prolongada. Resultados: Grupo Tubo em T: idade 59 + 11,58 anos; permanência 19,6 + 6,23 dias; tempo de desmame 8,5 + 2,89 dias; Vt 5 + 1,43 ml; f23,4 + 3,51 irm; PiMáx -27,2 + 9,86 cmH2O; f/Vt 53,8 + 25,16. Grupo S-IMV: idade 63,5 + 15,81; permanência 23,6 + 9,88 dias; tempo de desmame 10,4 + 3,57 dias; Vt 4,6 + 1,25 ml; f23,6 + 3,49 irm; PiMáx - 22 + 10,61 cmH2O; f/Vt 55,9 + 18,46. Grupo PSV: idade 61 + 15,60 anos; permanência 21,1 + 6,46 dias; tempo de desmame 6,7 + 3,16 dias; Vt 4+ 1,43; f24,9 + 2,97 irm; PiMáx - 20,4 + 6,41 cmH2O; f/Vt 74,4 + 34,51. Conclusao: Nossos resultados mostram claramente näo haver uma superioridade absoluta de uma modalidade de desmame sobre outra especialmente quando comparadas Tubo em T versus PSV. AS-IMV apresentou a pior performance dentre todas elas. A PSV quando empregada corretamente em pacientes de longa permanência sob suporte ventilatório apresentou a melhor performance global em termos comparativos. Os índices preditivos, especialmente f/Vt, comportaram-se de maneira inespecífica e com baixa sensibilidade.

Tratamento intensivo da doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada (DPOC) / Intensive care of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

As doenças pulmonares podem ser classificadas em termos de sua topologia, etiologia ou epidemiologia. Outra abordagem é agrupá-las em quatro tipos de acordo com o distúrbio fisiopatológico por elas desencadeado. As doenças respiratórias que envolvem as trocas gasosas incluem aquelas de origem vascular, que diminuem a superfície da membrana alvéolo-capilar, os distúrbios do controle ventilatório, as doenças restritivas que limitam os volumes pulmonares e as obstrutivas, que reduzem o fluxo aéreo. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) refere-se a conjunto de patologias que se caracterizam pela reduçäo do fluxo aéreo expiratório e pela diminuiçäo do recolhimento elástico pulmonar. Neste artigo nós discutimos aspectos clínicos relevantes às exacerbaçöes agudas da DPOC, incluindo uma abordagem farmacológica e a instituiçäo do suporte ventilatório nesses pacientes.

Ventilaçäo com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV): análise clínica inicial de 10 pacientes com insuficiência respiratória aguda de diferentes etiologias / Volume assured pressure support ventilation (VAPSV): early clinical analysis of 10 patients with acute respiratory failure of different aetiologies

A necessidade e o tipo de suporte ventilatório estäo relacionados diretamente com o mecanismo fisiopatológico da Insuficiência Respiratória Aguda. Atualmente, consideramos que o correto manuseio da interface paciente-ventilador tem implicaçöes de impacto no curso e prognóstico da falência respiratória. A ventilaçäo por controle de volume (VCV) é a modalidade mais empregada de suporte ventilatório, sendo de grande valia na maior parte dos casos de Insuficiência Respiratória. A ventilaçäo por controle de pressäo (PCV), apesar de sua maior limitaçäo (Volume corrente vari vel), tem sido empregada como alternativa bem sucedida para ventilaçäo de pacientes com SARA. Ultimamente, diversos escolas tentaram combinar as melhores características de ambas modalidades (VCV e PCV), dando surgimento a novas técnicas de suporte ventilatório denominadas genericamente de ventilaçäo em alça fechada, delas, destacamos a ventilaçäo com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV). Neste artigo descrevemos a experiência clínica inicial com o emprego da VAPSV no CTI do Hospital dos Servidores do Estado, MS-SUS, RJ.

Hipercapnia permissível: análise de três pacientes em insufuciência respiratória aguda por estado de mal asmático / Permissive hypercapnia: clinical analysis of 3 patients underwent acute respiratory failure due to status asthmaticus

A asma aguda é uma condiçao clínica que requer avaliaçao e tratamento adequados. Apesar disto, muitos pacientes nao apresentam resposta à terapêutica convencional e, desenvolvem uma temida e perigosa complicaçao conhecida por Estado de Mal Asmático, uma forma grave de Insuficiência Respiratória Aguda que impoe problemas especiais no manuseio ventilatório destes pacientes. Na década passada foram estabelecidas as bases patológicas, diagnósticas e terapêuticas relativas à perpetuaçao da lesao pulmonar aguda pelo tratamento ventilatório e suas conseqüências: barotrauma e hiperinsuflaçao dinâmica. Através deste conhecimento, desenvolveu-se um novo conceito para o tratamento ventilatório intensivo de pacientes portadores de grave obstruçao ao fluxo aéreo denominada hipercapnia permissiva. Evidências advindas de pequenos ensaios clínicos e experimentais sugerem que o emprego da hipercapnia permissível pode alterar de modo positivo o curso e o prognóstico da insuficiência respiratória aguda causado pelo Estado de Mal Asmático. Neste artigo os autores fazem uma revisao sucinta de alguns técnicos e clínicos desta modalidade ventilatória bem como descrevem sua experiência com o emprego da hipercapnia permissível em três pacientes internados no CTI - Hospital Municipal Salgado Filho, SMS - RJ.